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HISTOIRE DE L’AUGMENTATION MAMMAIRE
L'histoire de l'augmentation mammaire est ancienne(85) ; elle commence à la fin du XIXème siècle avec CZERNY(56) qui comble une dépression mammaire laissée par l'ablation d'un adénome, grâce à un lipome prélevé dans la région lombaire. Par la suite, trois méthodes ont fait alterner pendant le XXème siècle espoirs et déceptions, succès spectaculaires et catastrophes (85):
A la fin des années soixante-dix, l'augmentation mammaire était l'intervention de chirurgie esthétique la plus populaire aux Etats-Unis et plus d'un million de femmes étaient porteuses de prothèses mammaires. Cet engouement a été rapide et spectaculaire puisque que les premières prothèses de silicone ne furent commercialisées qu’en 1963.
Elles ont été proposées à 3 époques : au début du siècle, lors de la grande période des injections de paraffine ; dans les années 60.
1) Les injections de paraffine Les premières utilisations médicales de la paraffine datent de la fin du XIX siècle, mais les premières injections intra-mammaires sont beaucoup plus récentes. La paraffine est une substance minérale appartenant au même groupe d'hydrocarbures saturés que la vaseline avec une inertie chimique remarquable. Ce type d’injection directe a cependant été très vivement critiqué en raison des complications graves parfois observées: embolies pulmonaires mortelles, migrations cérébrales et rétiniennes, sarcoïdose, sévères réactions locales à un corps étranger. L’évolution locale la plus fréquemment observée était la formation d’un granulome inflammatoire, responsable de douleurs, d'indurations et de modifications cutanées pouvant aller jusqu'à l'ulcération. Cette évolution pouvait conduire à l'amputation mammaire, ce qui a fait rapidement renoncer les plasticiens occidentaux à cette méthode d'augmentation. Au Japon, les plasties mammaires d'augmentation les plus anciennes datent de l'après-guerre, vers 1952. À cette époque, des huiles de paraffine ou de vaseline associées le plus souvent à divers produits non précisés (Organogen®, Bioplast®) ont été assez largement utilisées. La période durant laquelle ces substances ont été utilisées s'étend de 1945 à 1966, et peut-être même beaucoup plus tard, vers 1975. Dès 1960, elles étaient largement supplantées par les dérivés de la silicone.
A l'examen clinique, le sein infiltré par la paraffine est globalement induré, plus ou moins déformé et parfois inflammatoire avec des zones cutanées épaissies, adhérentes et des érythèmes localisés. Les mammographies montrent les gouttelettes de paraffine dispersées dans l'ensemble du contenu mammaire. Ce sont de petites sphères radio-transparentes, pour la plupart infra-centimétriques. Elles sont innombrables et très largement dispersées. Il n'y a pas d'envahissement du muscle pectoral qui est protégé par son aponévrose. La coulée de paraffine s'étend en revanche librement vers le creux axillaire et sur la paroi thoraco-abdominale, gagnant progressivement les régions déclives. Secondairement, les gouttelettes de paraffine ont tendance à se calcifier. Cet aspect peut en outre retarder le diagnostic clinique et radiologique d'un cancer, à moins que ce dernier ne soit fortuitement découvert à l'occasion du traitement chirurgical du paraffinome.
2) Les injections d’huile et de gel de silicone : Les injections intra-mammaires directes de silicone, ont été fréquemment pratiquées en Extrême-Orient (Japon, Viêt Nam, Hong Kong, Taiwan) de 1956 à 1976, n'étaient pas encore totalement abandonnées au Japon à la fin des années 1980. Au Mexique aussi, quelques praticiens comptaient parmi les utilisateurs tardifs de cette technique, déclarée illégale aux USA par la Food and Drug Administration (FDA) dès 1966 et abandonnée en Europe depuis une vingtaine d'années. Les injections d'huile de silicone s'effectuaient directement à l'intérieur du sein. Cette huile devait être suffisamment fluide pour s'y disperser de façon homogène. On ne tenait alors pas compte des conséquences de ce geste sur le dépistage ultérieur d'un cancer. Le principe des injections de gel de silicone était très différent. Celles-ci s'effectuaient dans l'espace rétro-mammaire et étaient considérées vers la fin des années soixante comme une alternative possible à l'implantation d'une prothèse. Leur avantage supposé était d'éviter une cicatrice disgracieuse. Certains opérateurs injectaient directement le gel par voie transcutanée. D'autres préféraient procéder sous anesthésie générale, en faisant une incision de 5 mm dans le sillon sous-mammaire. Avant de déposer la silicone, ils créaient une loge dans l'espace rétro-glandulaire ou rétro-pectoral, par un clivage effectué à l'aide d'un décolleur. Malheureusement, ce décollement, ou la ponction transcutanée directe, s'effectuaient à l'aveugle, ce qui exposait au risque d'injection de la silicone en plein parenchyme mammaire.
L’injection directe de silicone expose certaines patientes à des complications locales multiples fibrose, infections, douleurs, déformations. La fréquence des complications générales, telles que les embolies pulmonaires sont heureusement assez faible. La silicone n'augmente pas le risque de cancer mammaire, mais son injection directe peut gêner ou empêcher son diagnostic précoce. Quand la diffusion mammaire de silicone est très importante, des mammographies annuelles sont souhaitables. On peut même discuter l'intérêt d'une mastectomie totale ou sous-cutanée préventive chez les femmes à risque.
Plusieurs types d'images très différentes peuvent s'observer selon le degré de viscosité de la silicone et selon son site d'injection : intra-mammaire, rétroglandulaire ou rétro-musculaire. Ce sont les injections intra-mammaires directes d'huile de silicone qui perturbent le plus l'interprétation ultérieure des images mammographiques. La densité des particules de silicone dispersées dans le parenchyme mammaire varie avec la composition du produit, et en particulier des additifs dont la liste, non exhaustive, laisse rêveur: huiles d'olive, de castor, de ricin , de soja, de serpent, gelée royale d'abeille, eau de mer, placenta... Quand la quantité injectée est faible, la détection des lésions mammaires reste possible. Quand elle est massive, l'opacité de la silicone et la fibrose réactionnelle masquent définitivement les anomalies tissulaires associées. On distingue seulement en demi-teinte une multitude de gouttelettes ou de billes de silicone, mesurant de quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre, dispersées dans l'ensemble du sein et du creux axillaire, y compris dans les tissus sous-dermiques réalisant l’aspect typique en " tempête de neige ". Secondairement, après quelques années, leur contour peut se calcifier, mais ce processus est beaucoup moins diffus et beaucoup moins fréquent avec la silicone qu'avec la paraffine. Les conséquences des injections de gel de silicone étaient correctement étudiées par la xérographie, celle-ci est actuellement avantageusement remplacée par la mammographie numérique sur écran radioluminescent à mémoire.
Les premiers matériaux d'origine humaine utilisés en mammoplastie étaient les transplants graisseux sous-dermiques, prélevés sur les cuisses ou les fesses, les greffons épiploïques, les lambeaux dermo-graisseux libres ou pédiculés et de la peau conservée. En raison des complications qu'elles entraînaient ou de la médiocrité et de l'instabilité de leurs résultats esthétiques, ces greffes ont eu une vogue assez transitoire, mais des variantes techniques sont de nouveau à l'honneur pour la reconstruction mammaire, avec ou sans prothèse. Dès la fin du XIXème siècle, aux tentatives d'inclusion de matériaux inertes, s'opposent les essais de transfert d'auto ou d’homogreffes graisseuses et dermo-graisseuses. La première plastie d'augmentation utilisant de la graisse humaine remonte à 1895. Czerny (56) avait eu l'idée originale d'effectuer une autotransplantation de lipome pour combler le vide laissé par l'exérèse d'un adénome. Diverses interventions similaires ont été tentées dans la première moitié du XXe siècle avec un regain d'intérêt récent pour la méthode, des plasticiens réinjectant dans le sein de la graisse obtenue par lipo-aspiration. Les greffons graisseux libres étaient prélevés sur la paroi abdominale antérieure ou sur la région fessière, puis étaient réimplantés dans l'espace rétro-glandulaire au moyen d'une incision sous-mammaire. En mammographie, l'image post-opératoire ressemblait à celle d'un lipome postérieur refoulant en avant le parenchyme mammaire. Malheureusement, les résultats esthétiques à long terme étaient décevants. La graisse se résorbait en partie ou en totalité, ou subissait une liponécrose et se transformait en kyste huileux. Ces kystes prenaient une forme sphérique et se calcifiaient en périphérie après quelques années. L’association à d'autres calcifications de cytostéatonécrose était fréquente.
2) Greffons cutanés (1963-1967) : Préconisée par Raymond Vilain (195), cette technique de mammoplastie d'augmentation employait de la peau prélevée sur la paroi abdominale, puis découpée en bandelettes et conservée dans une solution mercurielle lui ôtant son caractère antigénique (Cialit®). Après un décollement de l'espace rétro-mammaire par une incision sous-mammaire, une quantité suffisante de greffons était mise en place pour obtenir le galbe désiré. Les résultats à long terme se révélèrent constamment mauvais, faisant abandonner très vite l'intervention par son concepteur . Le transplant prenait en quelques années une consistance ligneuse et se pétrifiait progressivement. A ce stade, son image mammographique était constituée d'une opacité d'aspect fibreux contenant de grosses calcifications polymorphes plus ou moins confluantes, extensives. En échographie, le greffon atténue totalement le faisceau ultrasonore. A l'inverse des injections de paraffine ou de silicone, les transplants cutanéo-graisseux perturbent peu le dépistage radiologique des lésions mammaires car ils refoulent sans l'envahir le contenu du sein.
L'idée d'inclusions prothétiques apparaît vers 1930 avec Dufourmentel qui utilise des implants d'ivoire, de caoutchouc au niveau du nez mais ne parle par d'implant mammaire. Les premiers implants synthétiques apparaissent vers 1950 et de nombreux matériaux sont utilisés dans un but d'augmentation mammaire.
Une liste, certainement incomplète, des matériaux utilisés par les précurseurs comprend les boules de verre ou d'ivoire et le cartilage de bœuf , le celluloïd®, le Plexiglas®, les pelotes de " matière plastique ". Les prothèses ouvertes spongieuses (Ivalon®, polyuréthane, Etheron®, Dacron®) apparaissent vers 1950 et sont à peu près contemporaines de la mammographie, mais c'est la xérographie qui en a donné les meilleures images. Il n'y avait pas d'enveloppe autour de ces mousses synthétiques, de sorte que les liquides biologiques et les cellules sanguines pouvaient les coloniser.
Prothèses en IVALON® : Utilisées dès la fin des années 1950, elles étaient sculptées sur mesure par le plasticien. L’Ivalone est un matériau inerte obtenu par l'action d'un formaldéhyde sur de l'alcool polyvinylique. Spongieux et souple à l'état humide, il durcit en séchant. Malheureusement, après une implantation de longue durée, la prothèse perdait 25 à 75% de son volume, se déformait et induisait diverses complications telles que fistules, suppurations, épanchements périprothétiques, indurations ou apparition de calcifications superficielles ou internes .
La prothèse de Pangman (1955) était façonnée de façon très particulière, à partir d'une prothèse en mousse d'Ivalone que l'on évidait, en ne laissant qu'une coquille épaisse de 5 à 8 mm. Le noyau central d'Ivalone était ensuite enfermé hermétiquement dans un sac de polyéthylène et réintroduit dans la coquille. Celle-ci était destinée à favoriser l'amarrage mammaire de I'implant. Le sac de polyéthylène devait empêcher la résorption et le durcissement progressif de la mousse d'Ivalone. Une désimplantation était souvent nécessaire du fait de diverses complications. La prothèse d'Edwards avait une structure spongieuse, en mousse de Silastic, mais sa surface était imperméable et elle était recouverte d'un feutre de Téflon.
Prothèses spongieuses en POLYURÉTHANE : Les prothèses ouvertes en mousse de polyester (polyuréthane) datent du début des années 1960. Certaines, en mousse d'isocyanate de polyéther, étaient commercialisées sous le nom de prothèses Etheron®. Toutes se rétrécissaient et devenaient de plus en plus fermes. Plus de la moitié se compliquait d'épanchements intracapsulaires, nécessitant des ponctions.
Prothèses en POLYSTAN® (1959-1969) Le Polystan résultait de la polymérisation de l'éthylène sous haute pression. Il était découpé à la machine en fines bandelettes, puis tassé à la main dans une enveloppe. Quand des complications survenaient (durcissement, épanchement), l'extraction de cette sorte de paille synthétique était laborieuse et hémorragique. On pouvait également façonner une prothèse à partir de "flocons" de Polystan. Avant d'en remplir un moule conique dont il existait plusieurs tailles, on les chauffait à la lampe jusqu'à la température de fusion, ce qui permettait de les modeler et de les lisser en surface. A peu près à la même époque, citons également d'autres prothèses ouvertes spongieuses confectionnées en découpant diverses matières plastiques : prothèses en Hydron dérivé du gel de polyglucométacrylate, ou en Dacron. Les complications qu’elles induisaient furent identiques mais plus tardives. Les mammographies de prothèses spongieuses sont rares car ces implants étaient mal supportés et leur ablation rapidement nécessaire. Leur densité était comparable à celle de l'eau et donc inférieure à celle de la silicone. Quand la prothèse était partiellement résorbée, son image pouvait être confondue avec celle d'un bloc de fibrose ou avec une opacité tumorale ou liquidienne. Ce type de prothèses, qui se rapprochait des prothèses fermées, fut très utilisé entre 1959 et 1969. Les complications (durcissement, épanchement) ainsi que leur ablation laborieuse et hémorragique firent abandonner ce matériau. De nombreux matériaux furent utilisés (polypropylène,Teflon, hydron, etc.) mais en raison du taux élevé de complications, nombre de chirurgiens préférèrent au seuil des années 70, tenter les implants dermo-graisseux ; c'est à cette période que les premières prothèses de silicone furent importées en France. Kipping est considéré comme le père de la chimie des silicones. Il publia 54 articles à ce sujet entre 1899 et 1944. La " DOW CORNING Corporation " est créée en 1943, dans le but de fabriquer des lubrifiants pour avion. En 1945, la gomme de silicone est mise au point. Dès 1940, elle trouve une application médicale, la création d'un urèthre artificiel. En 1956 on l'utilisera pour le traitement des hydrocéphalies.
Déjà en 1953, BROWN de l’" association of plastic surgeons " envisage la possibilité de prothèses sous-cutanées en silicone. Mais c'est Gerow, résident de Cronin, qui a l'idée d'un sac de silicone en regardant une poche de sang en plastique au bloc opératoire. En février 1961 GEROW visite les laboratoires de la DOW CORNING et expose ses idées médicales. Plusieurs modèles sont proposés et préparés en glaise, puis reproduits en silicone et essayés sur des chiens. Finalement, GEROW implante ses premières prothèses en mars 1962. La première contient du sérum; c'est un échec. La seconde, une semaine plus tard, contient un gel de silicone : c'est un véritable succès qui se maintiendra onze ans après.
En 1963, un an après leur première expérience, CRONIN et GEROW présente leur nouveau type de prothèse au Congrès International de Chirurgie Plastique à Washington. Il s'agit d'une poche de silicone épais contenant un gel de silicone, des timbres de Dacron sont placés à la face postérieure des implants. Entre 1963 et 1979, la prothèse sera progressivement améliorée en diminuant la taille des pièces de Dacron puis en les supprimant, enfin en adoucissant les bords et en diminuant l'épaisseur du sac. En 1971, alors que déjà des milliers de prothèses en silicone ont été implantés, les inconvénients commencent à être signalés. Cronin reste fidèle à la forme en goutte et à l'utilisation de timbres de Dacron. Il estime que le volume des prothèses peut être diminué par ouverture au niveau des pièces de Dacron , afin d'évacuer un peu de silicone. Le succès des prothèses en silicone est immédiat et considérable. En France c'est Jacques Faivre (73) qui introduit les prothèses " japonaises" de silicone du Dr.Akyama. Celui-ci avait réalisé dès 1949 la synthèse d'une silicone injectable, dont les inconvénients avaient été longtemps négligés. Il remplace les injections par un sac de silicone dans lequel on peut injecter un gel de silicone extemporanément. Bien que de nombreuses publications ventent les mérites des prothèses de Cronin, les inconvénients apparaissent petit à petit : nécessité d'une large voie d'abord sous-mammaire, réaction fibreuse entraînée par les timbres de Dacron, fixité de la prothèse collée à la paroi thoracique derrière une glande dont la ptôse continue. En 1970 Cholnoky(50) envoie un questionnaire à des centaines de chirurgiens. Il reçoit 265 réponses qui énumèrent les complications des prothèses mammaires de Cronin. L'accent est mis sur les complications générales : infection, sérome, expulsion de la prothèse, risque de cancer considéré comme très faible, mais surtout durcissement du sein pouvant gêner le dépistage. En 1965, Arion présente une prothèse susceptible d'être introduite par une petite incision, il s'agit d'une poche en élastomère de silicone que l'on remplit d'un liquide (Dextran ou polyvinyl pirolidone à 40%). L'injection se fait par un tuyau relié à la prothèse et fermé par un bouchon: c'est la première prothèse gonflable. Plus tard la valve à diaphragme Heyer Schulte remplacera ce tuyau de gonflage. En mai 1979 Ashley(11) présente au congrès de San Francisco un nouveau type de prothèse en silicone séparée en trois compartiments en Y et recouvertes d'une fine couche de polyuréthane. Le but de cette modification est d'éviter la ptôse du sein devant la prothèse en plaçant un élément de fixation sur toute sa surface. Au seuil des années 70 : les plasticiens disposent donc de trois sortes d'implants mammaires :
On estime que dans le monde, à ce jour, environ 10.000.000 d’implants ont été posé. Les premières implantations étaient uniquement esthétiques ; ce n'est que dans les années 70 que la reconstruction mammaire après cancer a commencé à se développer, représentant en France un peu moins de la moitié des implantations actuelles.
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